유원대학교 평생교육원 개설강좌 수강신청서

개설강좌 신청지역 (예)아산,영동				2020학년도 1기
수강신청과목		(과목명반드시 기재)
지원자	성 명		E-Mail
	핸드폰번호		생년 월일
	주 소	동,아파트까지만 기제
	감면구분 (감면대상자서류 반드시 제출)
본인은 평생교육원 개설강좌 수강을 희망하여 신청서를 제출합니다. ※개인정보 수집·이용 동의 1. 수집·이용 목적 : 평생교육원 입학을 위한 정보수집 2. 수집 항목 – 필수항목 : 성명, 생년월일 , 휴대폰 - 선택항목 : E-Mail 3. 이용 및 보유기간 : 3년 4. 수강신청서의 필수항목 수집에 미동의시 입학이 불가하며, 선택항목은 기입하지 않아도 가능합니다. ▶ 개인정보 필수항목 수집·이용 동의 예□ 아니오□ ▶ 개인정보 선택항목 수집·이용 동의 예□ 아니오□ 신청인 (인) 유원대학교 평생교육원장 귀하

◆ 수강신청 접수 안내

① 홈페이지접수

② 직접방문접수 : 평생교육원 사무실

③ FAX 접수 :아산 FAX (041)536-5829  영동FAX(043)740-1509

◆ 수강료 납부 :  접수후 일정인원이 모집된 과목에 한하여 개별 공지 하겠습니다.

※ 수강료 할인혜택 수혜자는 해당 혜택에 관련 사본 제출 요망

• 첨부서류 :  (관련서류)

코로나19 선별 자가 문진표 (유원대학교)

작성일자 :     년    월    일

1. 기본현황

성 명	생년월일/ 성 별	거주지	전화번호	서 명

2. 현재 증상 (증상 발현 날짜 적어주세요)

증 상	발열 37.5℃ 이상	기 침	인후통 (목 아픔)	호흡 곤란	근육통	기 타
날 짜

3. 코로나19 연관관계 알아보기 ( 최근14일 이내 )

① 해외 갔다 오신 적 있나요?                  (예, 아니요)

② 대구 신천지와 관련이 있으세요?             (예, 아니요)

③ 감염 지역(도시)를 다녀 오 신 적이 있으세요.  (예, 아니요)

④ 서울 (이태원) 등 최근 감염 유행 지역을 다녀오신 적이 있으세요.  (예, 아니요)

4. 확진자나 확진자의 접촉자와 함께 있었던 적이 있으세요.  (예, 아니요)

함께 하던 가족, 지인 중 확진자 또는 접촉자가 있으세요. (예,  아니요)

5. 2번 증상 있고,  3번, 4번은 없는 사람만 병의원 방문 가능함.

- 가실 때 꼭 마스크 착용하시고

의사선생님 앞에서도 마스크 벗으시면 안 됩니다.

문진결과 검사 필요 판단

1. 코로나19 검진 필요함

2번 증상(＋), 3번,4번 연관관계(＋)

- 2번의 증상이 1개 이상 있고, 3번 4번 1개 이상 일 때

2. 코로나19 검진은 불필요 하지만 14일 자가격리 수준의 격리 필요

2번 증상(－), 연관관계(＋)

- 2번 증상이 없고, 3번, 4번이 1개 이상 있을 때

14일간 자가격리 수준유지 (증상 있을 때 검사)

3. 코로나19 검진 불필요

2번 증상(＋) 3번,  4번 연관관계 (－)

- 2번 증상이 1개 이상 있고, 3번, 4번이 없을 때

마스크 잘 착용하고 일반병의원 방문해도 무방